要求2025年年底前全国80%左右的统筹地区基本实现与定点医疗机构的即时结算
一项事关医疗机构、医药企业资金周转和高质量发展的医保结算改革试点，正在全国多地悄然推开。
3月25日，作为基本医保基金即时结算改革全国试点的河北省，在全省所有统筹区上线医保基金即时结算试点工作，将医保基金拨付周期压缩至“T+1”，即定点医药机构费用发生次日按一定比例拨付到账，为定点医药机构运行持续注入流动资金。
即时结算是医保结算方式的重大改变。第一财经从权威人士处了解到，即时结算是今年医保改革的重中之重，这项改革通过大幅压缩结算周期，提高资金拨付频次和效率，让有限的医保资金更快更准更及时更充分地赋能医疗机构，缓解部分医疗机构因制度和扩张式发展等原因所引发的现金流压力。
国家医保局将医保与定点医疗机构即时结算列为医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单之首，要求2025年年底前全国80%左右的统筹地区基本实现与定点医疗机构的即时结算。
中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜对记者表示，即时结算可以将医保拨付周期压缩至最短1个工作日，能显著缓解医疗机构的资金周转压力和提升医保基金的使用效率。另外，即时结算也能够倒逼医保自身提升经办服务能力，增强医疗机构诊疗服务的信心，缓解一些统筹地区由于不能及时拨付引发的矛盾。
医保“秒付”让医院回款“日日到账”
今年1月，国家医保局将6个全省、76个统筹地区列为即时结算的国家试点名单。河北省包括省本级的15个统筹区全部纳入国家试点。
第一财经从河北省医保局了解到，2月12日，河北省本级定点医疗机构职工基本医保住院费用上线即时结算，此后试点范围不断扩大，依次将门诊费用及门诊保障定点药店纳入即时结算范围。3月25日，河北省全省所有统筹区全部上线医保基金即时结算。
河北省医疗保障局相关负责人对记者表示，河北省在向符合条件的定点医药机构预付周转金的基础上，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，将医保部门资金审核拨付流程由原来的“月结算、年清算”，调整为“系统自动对账审核、按比例日拨付、月度小清算、年清算”，实现业务流、信息流、资金流全流程自动无缝衔接，定点医药机构“无感”，但医保回款“日日到账”。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇表示，即时结算能够缓解医疗机构资金压力。传统结算模式下，医疗机构垫付资金压力大，从费用发生到资金到账时间长，即时结算可缩短回款周期，缓解资金压力。医疗机构资金流转顺畅，有更多资金投入到设备更新、人才培育等方面，为患者提供更优质的就医体验。
《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为3.48万亿元、2.97万亿元。第一财经了解到，近3万亿元的支出主要流向了医院和药店，医保基金对医药行业发展起着重要的支撑作用。
国家医保局医保中心主任王文君在年初的发布会上表示，医保基金既是群众的“救命钱”，也是医药行业发展的“赋能金”，今年在医保基金预付“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。通过基金预付和即时结算，大幅度提高整个医保体系资金周转效率。
河北省人民医院党委委员、纪委书记王贺波表示，即时结算让医保基金每日注入医院账户，不仅使医院的资金周转更加顺畅，更好保障了采购需求和医疗服务的开展，同时也促使医院加强内部管理，提高运营效率。
目前，我国即时结算试点正在快速扩围，除了国家试点，很多地方也在积极地自行选择试点。《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，医保基金对医疗机构的即时结算已在170个统筹地区开展，大幅压缩了医保基金拨付时限，最短压缩到1个工作日。
医保“三结算”重塑医药生态链
今年的全国医保工作会议提出，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
医保“三结算”旨在优化医保支付机制，提升结算效率，缓解医疗机构和企业的资金压力，同时推动医保与商业保险的协同发展。
长期以来，“回款慢”是医药领域的老大难问题。由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到医院账户上，而药品耗材供货企业的货款回款时间则平均在半年左右。
廖藏宜表示，过去医保通过月度预拨付和年度清算机制，难以做到精准支付，医疗机构往往需要垫付部分医保报销费用。在当前医疗机构自身运营收支压力巨大的环境下，医保即时结算如同“及时雨”，可以缓解它们的资金链压力，降低医疗机构“欠薪”“拖欠企业款”等负面影响。
安徽是全国率先实现全省即时结算的省份，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付。作为首批试点单位的合肥市第一人民医院实现了从每月垫资5000万元，到医保回款“日日有进账”的转变。
合肥市第一人民医院院长姚登攀表示，过去从费用发生到申报审核再到最后资金到账，最长需要60天左右，资金链紧绷，直接影响设备采购、学科建设等投入，现在每天打开财务系统，都能看到医保资金实时到账，医院终于能轻装上阵、专注发展。
据第一财经了解，我国医保基金对定点医药机构支付的资金中，约有11%流向定点药店。
国药河北乐仁堂医药连锁有限公司总经理助理殷蕾表示，医保基金即时结算显著改善了企业的资金流动性，减少了垫资压力，企业可以更有效地进行资金规划和管理，及时支付上游生产厂家的药品、器械等采购费用，提高运营效率。
在推进即时结算试点的同时，国家医保局也在逐步扩大医保基金对医药企业的直接结算。目前已有超过10个省份开展了医保基金对集采中选企业的直接结算，货款结算周期从原来的至少6个月缩减为交货验收合格后次月底前。
“集采药品耗材、国谈药直接结算”也列入了医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单之中。清单要求，到2025年底，基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，加快推动与医药企业对集采医用耗材、国谈药的直接结算。
公立医院应收账期漫长、规模庞大，是我国器械企业经营中面临的一大难点。“医保部门在与医院做好即时结算的前提下，要积极推动直接结算，不要让漫长的资金结算流程消耗掉药企的发展机会，不要让药企陷在回款难的困境中。”一位资深医保人士表示。
第一财经了解到，医保与医药企业直接结算减少了付款环节，进一步加快医药企业的回款速度，结算周期从原来的平均152天减少到30天左右。仅以国家集采药品的规模来测算，每年直接支付的资金规模就有1200亿元，若再加上地方集采，与药企直接结算的资金规模非常可观，此举能够提高整个医药行业资金周转的效率。
邓勇表示，直接结算保障了药企货款在规定时间内回款，如广东省云浮市保障药企货款30天内回款，为医药企业的研发创新和生产经营提供稳定资金流，减轻资金成本，提高企业积极性，促进企业发展。同时，直接结算也能促进医药产业健康发展，推动仿制药企业从“带金销售”模式转变为“以质取胜”的价值取向，优化医药市场环境，提高行业整体效率和质量。
在同步结算方面，国家医保局正在推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。鼓励有条件的地区探索开展商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
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